ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфорация, либо прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва размещается в двенадцатиперстной кишке, почаще наблюдается у парней в возрасте 20 – 40 лет с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет). Время от времени перфорация язвы может произойти у людей ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у их язвы не знали. В юном возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и старом – язв желудочной локализации. Перфорация язв почаще отмечается осенью и весной.

Систематизация. По локализации:а) язвы ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), фронтальной стены (антральные, препилорические, пилорические), задней стены (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: фронтальной стены, задней стены.

По течению:а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.

Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу "надуманного благополучия", и 3) фазу ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ всераспространенного перитонита.

Этиология и патогенез.

Главным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной заболевания, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется прямо до образования отверстия в стене органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная еда. Соляная кислота желудочного сока, в один момент попавшая в брюшную полость, вызывает хим ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (хим перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего деяния. В то же время в ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ кровь выбрасывается огромное количество на биологическом уровне активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока.

2-ая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обоснована тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (в большинстве случаев за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком еды). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые сенсоры обожженной ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ брюшины становятся наименее чувствительными. В предстоящем патогенные мельчайшие организмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают плодиться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – всераспространенного перитонита.

Жалобы.

Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине животика. Практически у всех нездоровых прободение язв ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ желудка и двенадцатиперстной кишки начинается в один момент, сопровождается резкими болями в животике. Боли бывают так сильными, что нездоровые ассоциируют их с “ударом кинжала”. Они носят неизменный нрав, локализуются сначала в эпигастральной области либо в правом подреберье, а потом сравнимо стремительно распространяются по всему животику, почаще по правому боковому ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ каналу. У 30-40% нездоровых боли иррадиируют в плечо, лопатку либо надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка.

При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% нездоровых бывает рвота рефлекторного нрава, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% нездоровых до прободения язвы имеется обычный ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ язвенный анамнез либо неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% нездоровых встречаются “безанамнезные”, либо “немые” перфоративные язвы, когда прободение является вроде бы первым симптомом язвенной заболевания. У 50-60% нездоровых отмечаются продромальные симптомы прободения либо обострение язвенной заболевания (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование хворого. Состояние нездоровых ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ тяжелое. Отмечаются бледнота, похолодание конечностей, прохладный пот на лице. Дыхание нередкое, поверхностное, нездоровой не в состоянии сделать глубочайший вдох.

Пульс в 1-ые часы после прободения замедленный либо обычной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела сначала обычная либо субфебрильная, а в поздние сроки увеличивается до 38 гр ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. и больше. Отмечается также задержка стула и газов.

Характерен вид нездоровых: они принимают принужденное положение на спине либо на боку с приведенными к животику коленями, избегают его конфигурации. Выражение лица испуганное, мученическое.

Соответствующие симптомы прободения выявляются при беспристрастном исследовании. Животик нередко ладьевидно втянутый либо тонкий, не участвует в акте ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ дыхания. Напряжение мускул фронтальной брюшной стены – очень соответствующий и неизменный симптом прободной язвы. При всем этом практически у всех нездоровых отмечается доскообразное напряжение мускул животика. Оно может обхватывать весь животик либо верхний его отдел. Но у старых нездоровых время от времени напряжение мускул может быть не резко выраженным.

При пальпации не ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ считая напряжения мускул отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе животика, симптом Щеткина - Блюмберга.

Перкуторно нередко выявляется очень принципиальный признак – «исчезновение печеночной тупости» либо уменьшение размеров ее в итоге попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Не считая того, в эпигастральной области ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ может выявляться высочайший тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах животика – за счет скопления там водянистого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком.

Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечного тракта, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена).

При пальцевом ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, истязающей болью в животике. Состояние нездоровых тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты прохладным позже, проявляют ужас и страдание. Дыхание нередкое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области либо правом подреберье, могут иррадиировать ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ в правое плечо и ключицу. Типично “доскообразное” напряжение мускул фронтальной брюшной стены в эпигастрии. Перкуторно нередко определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.

Фаза "надуманного благополучия" (6 - 12 часов). В этой фазе состояние хворого улучшается. Уменьшаются боли в животике и напряжение мускул фронтальной брюшной стены. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине животика ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. В этой фазе в большинстве случаев происходят диагностические ошибки.

Фаза всераспространенного перитонита (более 12 часов). Состояние нездоровых вновь существенно усугубляется. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В итоге интоксикации общее состояние усугубляется, увеличивается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, понижается АД, возникает вздутие животика. Черты лица заостряются, язык сухой ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от такой при всераспространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика.

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы на лево.

2. Обзорная рентгенография животика. Находится свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении хворого он выявляется в виде серповидного ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ просветления под правым, пореже под левым либо обоими куполами диафрагмы. Более типично серповидное просветление меж печенкой и правым куполом диафрагмы, другими словами, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы находится у 60-80% нездоровых и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

3. Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме животика по ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 - 700 мл воздуха, который отчасти проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и находится под диафрагмой.

4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В процессе нее можно найти перфорировавшую язву, а после процедуры – найти свободный газ в брюшной полости.

5. Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка либо двенадцатиперстной кишки.

6. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После чего вводится 30 - сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При колебании в нраве экссудата может быть использована диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ пробы к 2-3 мл экссудата, найденного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в воды имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает черное грязновато - голубое окрашивание (из-за остатков крахмала).

Диагностика «прикрытой» перфорации часто представляет значимые трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких нездоровых выявляется ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ пореже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошедшем, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении - выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.

Исцеление.

Нездоровые с перфоративной язвой желудка либо двенадцатиперстной кишки подлежат незамедлительной госпитализации в хирургическое отделение и критической ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ операции.

Вероятные варианты операций:

1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией огромным сальником.

2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью огромного сальника). При всем этом в перфоративное отверстие вводят прядь огромного сальника, и потом узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ и введенной в нее и прошитой прядью огромного сальника.

3. Резекция желудка производится изредка, по серьезным свидетельствам и с учетом противопоказаний.

Операции при перфоративных язвах непременно сопровождаются кропотливой санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ как открытым методом, так и при помощи лапароскопической техники.

В очень редчайших случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение ограниченного исцеления по Тейлору: положение хворого на спине с возвышенным головным концом, неизменная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, лекарства внутривенно, холод на животик.


periodicheskaya-sistema-elementov-mendeleeva-selen.html
periodicheskaya-sistema-elementov-mendeleeva-stroncij.html
periodicheskaya-sistema-elementov-mendeleeva-tellur.html